1 mijn naam (voornaam/achternaam) *

2. mijn mailadres *

3. voornaam genomineerde *

4. achternaam genomineerde *

5. ADRES genomineerde: STRAAT *

6. ADRES genomineerde: HUISNUMMER *

7. ADRES genomineerde: POSTCODE *

8. ADRES genomineerde: WOONPLAATS *

9. Ik geef toestemming om de toelichting die ik schreef bij mijn nominatie voor Oudste fietser, op de website van Doortrappen te publiceren *

10. Bij pt.9: verhaal met naamsvermelding van mij, of anoniem *

11. Wilt u ons een foto sturen die we bij het verhaal op de website kunnen plaatsen? Naar: info@doortrappen.nl